重庆：基层医疗卫生制度创新产生“乘数效应”

家住重庆市南岸区南坪东路的黄福根老人总算情愿地选择在家门口看病了。而以往生病，他却总是往大医院跑，对离家只有5分钟路程的龙门浩街道社区卫生服务中心不屑一顾：“房子是（上世纪）六七十年代的，又破又旧，哪个去看病嘛？”

随着龙门浩街道社区卫生服务中心的改造，黄福根老人的看法发生了彻底的改变。改造后的卫生服务中心不但干净整洁，设备齐全，而且还有特色的中医服务及由内科外科合并而成的“全科医生”门诊。“这里不用排队，我哪里还用去大医院挤？”黄福根老人一语中的。

如今，随着基层社区就医条件的好转，已有越来越多的社区居民与黄福根一样，愿意选择就近看病。

在重庆，无论是在社区还是在乡镇，群众就医条件正日益改善，强大的基层就医引力正在为新医改增光添色———基层医疗卫生服务做加法、基层看病费用做减法、制度创新做乘法所产生的乘数效应让基层百姓广受益，昔日“大医院人满为患、基层门诊门可罗雀”的“倒金字塔”型就医结构正在悄然发生着变化，大量基层百姓选择就近看病的就医“正金字塔”型结构正在形成。这巨大的变化，得益于一系列的医改创新举措。

服务做加法让患者满意“塔底”之门徐徐开启

重庆基层医疗卫生机构在服务上做加法，不断增加服务项目及服务标准，极大增强了百姓选择基层就医的引力。“倒金字塔”被基层强大的创新驱动力正了过来，“正金字塔”的“塔底”之门正徐徐打开。

重庆市的基本公共卫生服务已实现了政府“买单”、城乡均等的局面。在九龙坡区，许多百姓享受着免费的“公共服务包”。72岁的梁时林就属于重庆市公共卫生服务的重点人群。点击九龙坡区公共卫生服务系统的相关网页，可以看见梁时林的责任医生黄维勇给他的开药记录以及健康档案的所有信息。梁时林所在的区探索创建了“3卡2券7项目”免费大公共卫生服务包，即城乡居民健康服务卡、儿童孕产妇保健卡、儿童预防接种卡、健康服务包券、婚前医学检查券以及7个服务项目。这些免费服务项目采用政府购买服务的方式，将基本公共卫生补助对医疗机构直补转化成面向农民和农村重点群体的健康服务卡。

记者从重庆市医改办获悉，该市人均基本公共卫生服务补助标准已由2008年的15元提高到2012年的25元，部分区县补助标准达到30元以上。城乡居民免费享有11类基本公共卫生服务，部分区县增加了如免费婚前体检、全民健康体检等服务项目，提供基本公共卫生服务项目41项。

新医改以来，重庆市以健全基层医疗卫生服务体系和促进基本公共卫生服务逐步均等化为抓手，共完成了1500个基层医疗卫生服务体系建设项目，在乡镇卫生院独立设置了公共卫生管理科，提高了基本公共卫生服务能力。投入6000万元为600个乡镇卫生院装备救护车，使80%的乡镇卫生院具备了基本运转条件，提高了农村急救医疗能力。社区卫生服务中心、乡镇卫生院标准化率分别达到72.72%和64.81%，基本实现了“城市居民步行15分钟、农村居民步行30分钟就能到达最近的医疗点”的预期目标。

收费做减法让患者叫好“塔底”之众悄悄增多

为吸引更多的百姓选择在家门口就医，重庆市在基层门诊产生的各种费用上做减法，加大财政对基层医疗卫生机构的支持力度，在支付方式上不断创新，基层百姓“看病贵”的难题得到缓解，更多的百姓愿意进入“正金字塔”的“塔门”内就医。

去年8月15日，九龙坡区走马镇农民徐天秀来到乡镇卫生院看病，挂号时工作人员告诉她只需交1元钱，她以为自己听错了。原来，从去年8月9日起，重庆市执行新的一般诊疗费物价标准，所有参保居民在基层医疗机构看病，只需要交1元钱，就能完成挂号、诊查和注射等13项一般诊疗项目。

基层看病挂号为何这么便宜？这要归功于重庆市对支付制度的创新。重庆市将一般诊疗收费标准定为每人每疗程9元，低于10元的全国平均值，其中由医保基金支付8元，患者支付1元。医保基金为此每年用在一般诊疗费上的投入超过2亿元。

与此同时，病人还实实在在地感受到药价下降带来的实惠。渝中区30多岁的朱勇对社区医疗机构的变化深有体会。前不久，他的妻子因患慢性阑尾炎，疼得难受，就去了大医院，医生给开了400多元的药。朱勇心里纳闷儿，觉得这药太贵。之后，他拿着方子回到社区卫生服务中心咨询医生，医生告诉他，同样的药在社区只需59元。“从那以后，我生病都是先到社区卫生服务中心看。”他说。

重庆市为消除“以药补医”而进行的“釜底抽薪”式的做法，是建立在良好的制度基础之上的。卫生院少了药品的收入，政府进行了补偿。为更好地调动医生的积极性，重庆市在绩效总量调控上，实行“托底调峰”原则，对收入水平达不到调控线的单位进行财政“托底”，使其达到当地事业单位平均水平；对超过调控线的进行“调峰”，超过部分按累进方式征收调节基金，将所征调节金纳入到同级财政预算，用于保障本单位退休人员待遇。

重庆市实施基本药物“零差率”销售后，价格下降30.48%。基层卫生机构次均门诊药品费用、住院药品费用分别下降5.5%、38.94%。实行“零差率”销售的药价不仅吸引了老人在基层看病，年轻人也选择在基层卫生机构看病。

制度做乘法让患者受益“塔底”之基渐渐筑牢

为了方便基层百姓在家门口就医，重庆市在制度创新方面做乘法，一项制度往往产生若干个子制度，健全的制度体系筑牢了“正金字塔”的“塔底”之基。

早在2010年，重庆市医改办就确定了9项医改探索试点项目。其中包括：探索基本公共卫生服务经费分配方式和激励机制；探索将村卫生室纳入基本药物制度实施范围，规范村卫生室补偿办法；探索推进乡村卫生一体化管理；探索推进社区卫生机构一体化管理；探索建立社区首诊、双向转诊的分级诊疗制度等。这9项试点项目，充分体现了新医改“保基本、强基层、建机制”的初衷。重庆市要求各区县（自治县）至少要在这9项试点项目中选择1项开展探索，逐步总结经验后，向全市推广。

为进一步抑制药价虚高，探索药品流通新机制，重庆市开创性地成立了药品交易所，实行电子挂牌交易，建立公开、透明、直接的药品交易模式。截至去年底，交易金额近35亿元，与2010年的医疗机构实际采购价相比，药品价格平均降幅达28%。

重庆市的农业人口目前已超过2000万，占全市人口总数66%以上。为方便农民就医，重庆三管齐下，提高参保水平、加强软硬件建设、实施综合改革，力求使基层卫生机构运行新机制与基本药物制度同步实现全覆盖。截至目前，重庆市已将基本药物覆盖1万多个村卫生室。村卫生室所需基本药物由乡镇卫生院通过市级集中采购平台统一采购。乡镇卫生院对村卫生室实行“一体化”管理，即对村卫生室的行政、业务、药械、财务、人员、社会保障和绩效考核等统一管理。

为建立基层医疗卫生机构运行新机制，重庆市着力加强“四制”建设，即建立公益性管理体制、竞争性用人机制、多渠道补偿机制及激励性分配制度。

截至目前，重庆全市有乡镇卫生院1032所，卫生技术人员25，416人；有村卫生室10，597个，乡村医生26，848人。通过一系列的改革创新举措，基层就医条件正朝着医疗卫生机构标准化、基层卫生队伍专业化、乡村卫生服务一体化及基层卫生信息化迈进。“小病不出社区、不出村”的就医新格局使新医改之前形成的“倒金字塔”变成了如今的“正金字塔”。

点评：如何让新医改的阳光普照占重庆全市人口66%以上的农村人口，是重庆此轮医改面临的艰巨任务。“保基本、强基层、建机制”的核心，就是让优质医疗资源下沉，让基层百姓“小病不出村，大病不出县”。

重庆在医改中的制度创新做法，产生了让基层百姓广受益的乘数效应，破解了基层百姓“看病贵、看病难”的困局。重庆市相关部门通过一系列灵活的改革创新举措，提升了基层医疗机构的服务水准、降低了百姓在基层看病的费用，百姓看小病再也不需要到大医院了。基层就医的强大引力，令曾经“大医院人满为患、基层门诊门可罗雀”的“倒金字塔”型就医格局被彻底改变，以基层医疗机构为首选的百姓看病方式让“正金字塔”型就医格局真正坚固地立了起来。