佛山禅城区医改：全程跟踪杜绝居民过度医疗

佛山禅城区和三水区实现医保城乡一体化全覆盖，去年两个区参保居民达到52万人。

◎实施“三水模式”以来，社保部门得以从繁杂的事务性工作中脱身，将精力集中于主要矛盾。“我们对保险公司和医院是有严格监管的，每年都有考核，并有相应的奖惩制度。”

◎更为关键的是，医保改革对医院的内部控制建设和提高医生的职业操守都不无裨益。借助于药室管理，医院建立了信息化管理系统，监督医生的行为，连开了什么药都一清二楚，如果一些药品的费用畸高，就会被自动停止而换用其他厂家的药。

3月11日，佛山禅城区的低保户赵汝棉因髋关节疾病入住禅城区中心医院（三级医院）。该院医生告诉记者，老赵的髋关节经常犯病，这一次病情加重了，预计要做手术，费用在6万元左右。

要是在2005年以前，老赵早就为昂贵的治疗费坐立不安了，但现在参加了禅城区居民基本医疗保险，老赵看起来一副安心养病的样子，脸上没有一丝焦虑。

按照规定，老赵只需每年缴费256元，区镇财政每年负担354元，一年累计报销最高限额就可达到16万元，在一、二、三级医院的住院治疗费用报销比例分别高至85%、70%、50%。老赵告诉记者，没有参加医保之前，自己有一次同样犯了髋关节病，总共花费3万多元，结果只补贴了1000多元。

两区参保居民达到52万人

在佛山禅城区，像老赵这样受惠于居民医疗保障体系的群众很多。禅城区社会保险基金管理局医疗保险科科长蔡进喜介绍说，禅城区自2005年开始推广“三水模式”，实施农村合作医疗保险。2008年4月，三水区与禅城区的农村合作医疗保险又与城镇居民医保、“长康医疗保障”合并为“城乡居民基本医疗保障”，并将刚分配的大中专毕业生纳入保障范围，真正实现城乡一体化的全覆盖，去年两个区参保城乡居民达到52万人。

最初，三水居民医保只专门针对农村户口，缴费标准为每人每年60元，其中个人缴费50%，财政补贴50%，由三水区卫生局主办，太平洋寿险公司协助管理。此前，以团险业务见长的太平洋寿险分别在福建厦门和江苏江阴参与城镇职工高额补充医疗保险、农村居民住院医疗保险。

2003年5月，佛山市三水区就开始试点农村居民住院基本医疗保险，由三水区卫生局主办，太平洋寿险公司受托对医保基金进行管理运作，并协助卫生局对医院实施监督。

与“湛江模式”提取个人缴费部分的15%购买人保健康公司的商业大额补充医疗保险服务不同，在“三水模式”中，太平洋寿险不提保险产品，而只是纯粹作为受托机构对医保基金进行优化管理和配置，医保基金完全处于社保部门的控制之下。

管用分离确保基金高效使用

所谓“三水模式”，就是社保部门通过购买服务，委托商业保险公司对医保基金进行运营管理，保险公司并协助社保部门监督医院和医生合理行医，杜绝费用虚高，确保基金的高效配置，从而使参保人获得优质的医疗服务。

与“湛江模式”不同，保险公司不提供保险产品，不承担基金的运营风险，而只是单纯提供服务获得一定的管理费收入。该模式的特点是建立了“征、管、监、用”相分离的运行机制，即：收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离。

“囿于人员编制和体制问题，仅靠社保部门满足广大参保户的基本医疗需求几乎是不可能的，政府购买服务来突破限制势在必行。”蔡进喜告诉记者，社保部门与太保寿险的合作至少有三个方面的好处。“首先，实现了优势互补，社保部门专注于政策制定和监管，保险公司则充分发挥其管理和专业水平；其次，有利于保证居民的基本医疗需求得到满足；最后，由于医院的行为得到监督，同时基金的使用效率高了，可以更好地为参保人服务。”

蔡进喜表示，实施“三水模式”以来，社保部门得以从繁杂的事务性工作中脱身，将精力集中于解决主要矛盾。“我们对保险公司和医院是有严格监管的，每年都有考核，并有相应的奖惩制度。”

比如，社保局付给保险公司的服务费中有绩效奖，如果保险公司工作不达标，绩效奖就会被扣除；对医院则实施费用的定额、总量控制，社保局和保险公司派医保专员监督，同时医院须缴纳质量保证金并签订结算协议，如果医院有违规行为，就会在考核中被扣分，若年度考核不达标，质量保证金的一半将被扣除。

据蔡进喜透露，太保寿险对参保人从入院到出院实施全程跟踪，基本杜绝了冒名顶替骗保、过度医疗消费等问题，使医院基本做到了合理用药、合理治疗、合理收费。“保险公司的医保业务队伍大多是医学专业人才，对医院具有一定的威慑力，绝大部分定点医院成立了医疗保险管理办公室。”此外，社保局还聘请社会义务监督员和医学专家对医院进行评估。

信息化系统监督医生开药

3月16日上午11时，佛山市禅城区中心医院一楼门诊大厅里前来看病的人络绎不绝，但秩序良好，医院工作人员都笑眯眯的，让人感觉很轻松。该院院长助理、内科主任医师王强告诉记者，佛山已经进入全民医保时代，医院对医保工作非常重视，所有的房间都腾出来做医疗了，一栋新的住院楼正在抓紧修造。

但“三水模式”刚在禅城推广的时候，医院因为利益变化不怎么配合。蔡进喜表示：“开始时，禅城还没有实现全民医保，医院很多病人还是自费的，医院对医保户并不很重视，但现在医院基本靠居民和职工医保两部分客源了，重视程度自然就高了许多。”

王强告诉记者：“随着医保不断推进，医院之间的竞争更加激烈，倒逼各家医院不断改进服务质量和水平，竞争趋于有序。同时，由于社保局对我们进行定额、总量控制，费用的无限制增长得到了有效遏制。”

更为关键的是，医保改革对医院的内部控制建设和提高医生的职业操守都不无裨益。以禅城区中心医院为例，借助于药室管理，医院建立了信息化管理系统，监督医生的行为，连开了什么药都一清二楚，如果一些药品的费用畸高，就会被自动停止，换用其他厂家的药。

“医生的收入主要看工作量，药品收入是不计入奖金里面的。”王强表示，这就从源头上降低了医生选择使用价格昂贵的药品，并从中拿回扣的主动性和可能性。

受益于社保局、医院、保险公司三者的齐心协力，“三水模式”的推广得到了群众的认可。2011年度，三水区居民医疗保险参保率达98%，禅城区参保率也在95%以上。

“作为自愿性的合作医疗，参保率能有这么高说明政策具有较高的吸引力，即缴纳较少的费用，就能得到比较高的保障。”蔡进喜说。